体检件□免体检件□
投保人
姓名：
男□女□
未婚□已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期：年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期：年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男□女□
未婚□已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期：年月日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
￥：
附加险
￥：
￥：
￥：
暂收保险费合计：(大写)万仟佰拾元角分￥：
缴费方式：年缴□半年缴□季缴□月缴□
缴费期限：趸缴□XX年缴□15年缴□20年缴□30年缴□其他□
领取方式；定期□一次性□月领□领取年龄：
领取形式：自领□银行转账□账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费□
个人缴费□
现金□支票□(支票号：)委托银行转账□
账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
个人缴费□
现金□支票□(支票号：)委托银行转账□
账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：是□否□
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?
2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
1．是□否□
2．是□否□
3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否
曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________
4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。
5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?
6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)
3．是□否□